洗腎病人的乾體重

乾體重是專門為腎友設定的體重，力求保持體內水份容積的正常，避免瀦積或不足而影響到血液循還的穩定。
乾體重和常說的「理想體重」是不同的，理想體重是為防止人體過度肥胖或消瘦而界定，而乾體重則是用來評估腎友之水份(濕體重)過量或不足。
乾體重應該是最接近「真正體重」的體重。簡單地說：乾體重是病人可以感到最舒適的最低體重，洗腎過程中無不適或降血壓的現象，平常，病人不喘、不昏、無水腫、血壓正常、體力最佳••很接近正常人。

A. 為什麼腎友須正確地設定乾體重？
正常的腎臟的主要功能之一，為「水份的平衡」，當人體攝入水份，腎臟即”適度”地排出尿液，才不會因水份瀦積，產生高血壓，心衰竭甚至於肺水腫。
相反地，若人攝入水份不足或因下痢、流汗而流失，腎臟也會”適度”地減少尿液的排出，為著保持體內的水份，來避免脫水低血壓或休克的危險。
但多數尿毒症腎友屬“寡尿型”的腎衰竭，腎臟已喪失排出水份的能力，腎臟無法排出他所攝取的水份，易導致高血壓，肺水腫。所以要嚴格限制水分。
但少數尿毒症腎友則屬”多尿型”的腎衰竭，雖病患無法攝飲足量的水份，也照常有大量尿液流失，導致體內脫水或休克，這類型之腎友反而要鼓勵腎友適度增加水分之攝取。
為著保持腎友心臟血管的正常及血液循環的穩定，不會高血壓，肺水腫，或脫水、休克，設定正確的乾體重是十分重要的。
根據統計腎友的高血壓，80%係因長期乾體重設定偏高所致，來要乾體重調降，血壓即回復正常，調好乾體重即可以減少左心室肥厚及死亡率。

B. 如何來設定乾體重？
到目前並無評估腎友乾體重的”黃金標準”，儘管無黃金標準評估乾體重。有經驗的醫師能運用「全方位的評估標準」來評估，即能精確地設定乾體重。
所謂「全方位」，包括三個部份：
i. 症狀
ii. 血液循環量
iii. 問質組織的水份量

C. 乾體重設定不正確時，臨床上之表現：

(甲)將乾體重設定過高，表示體內含過量水份，設定體重大於真正體重，臨床上會出現以下的現象，要將設定的體重降低。另也表示病人有瘦下去。若低於理想體重，要增加飲食攝取。
(一)血液循環量負荷過量 症狀
1.高血壓 1. 血壓>140-160/90 mmHg
2. 常見之症狀包括頭痛、頸部僵直、視力模糊、胸痛眩暈……，但很多人也無症狀
2.頸靜脈怒張 1. 兩側外頸靜脈明顯鼓漲，30∘角平臥時仍明顯可見
2. 頸靜脈會呈現博動的現象
3. 上肢靜平舉或上舉時仍呈鼓漲
3.心衰竭肺水腫 1. 靜止或運動時呼吸困難
2. 端坐呼吸，夜間呼吸困難，無法平躺，睡覺時會因胸悶呼吸困難，醒來坐一段時間才又入睡
3. 咳嗽粉紅血之痰(泡沫狀)
4. 醫師聽診會有鑼音或哮音

(二)間質組織水份過量

1.肝腫大 1. 肝臟腫大，觸痛或敲痛、厭食、噁心、嘔吐
2.四肢水腫、臉部浮腫 1. 水腫部有壓陷出現水泡
2. 感到酸痛，冰冷，走路時耐力不足

(乙)若乾體重設定過低，臨床上呈現水份脫失，循環量不足的現象，表示體內水份含量不購，設定體重低於真正體重，臨床上會出現以下的現象，要將設定的體重升高。另也表示病人有長胖。若超過理想體重，過度肥胖時，要減少飲食攝取。

(一) 循環量不足 症狀
1.低血壓 1. 可以在洗腎過程中或洗腎後發生
2. 倦怠、頸痛、頭昏、意識障礙，視力糢糊一片黑，心跳過速，冒冷汗、噁心、嘔吐，呼吸困難
3. 直立姿勢症狀加劇
4. 飲水量充足後，血壓即回復
5. 可能出現心肌缺氧或腦缺氧之危險
2.頸靜脈塌陷 1. 儘管完全平躺，外頸靜脈仍塌陷無法鼓漲
2. 上肢之靜脈平舉時亦無法鼓漲
(二) 間質組織水份不足(脫水)
1.口渴、耳朵阻塞、耳嗚、眼球下陷看起無神 1. 口腔舌頭乾燥，無口水分泌
2. 輕壓眼球硬度不足
2.皮膚乾燥，粗糙，缺少彈性，有皮屑，無光澤 搔癢、灼熱感

E 每個評估乾體重的指標，都不是它特有的症狀，許多和乾體重無關的疾病，也會產生同樣的症狀，而造成錯誤的評估，所以鑑別診斷很重要，醫師要很有經驗，才不會發生錯誤。
例如降血壓大部分是因乾體重設定過低所致，但乾體重雖未設定過低，若脫水速度過快，胃出血，心臟病變，敗血症或服用降壓劑，也會引起降血壓，所以要一樣一樣地去評估排除。

F 以下之症狀，非因乾體重設定過高或過低引起，也可以發生的類似症狀：

1.高血壓 病人原本即有的本態性高血壓
失眠、焦慮、發怒、壓力、動脈硬化，藥物。
2.呼吸困難，端坐呼吸(肺水腫心衰竭) 心肌梗塞，心肌病變，瓣膜疾病，敗血症，中暑，貧血，呼吸窘迫症候群
3.咳嗽、哮喘、呼吸困難 阻塞性肺病，肺栓塞，抽煙，慢性支氣管炎
4.肝腫大、頸靜脈怒張 肝本身疾病，飲酒，糖尿病
中、上下靜脈阻塞，心包膜積水，肺心症
5.低血壓 心博出量不足；消化道出血，敗血症，心肌病變，心包積水，調水速度過快

G 設定乾體重應具有的觀念：
1. 最好每次洗腎都有「要調整乾體重」的心理準備
2. 乾體重並非固定不變的，會隨著攝食狀況而改變
3. 攝取之飲食除了少部份由糞便排出之外，大部份經吸收代謝之後也能產生水份堆積，如攝食100公克的飯也有100西西水份的負荷，所以不要誤判不飲水即無水份的負擔。雖吃了100克的飲食，與只喝100西西的水，對腎友水分的負荷是一樣的，但吃可以維持住體重，避免營養不良，而僅飲水者則只增加水及心臟之負荷而已，所以要儘量避免。
4. 短期內快速增加之體重，大部份因水份瀦積造成的，應調整水份之攝取量而非調整乾體重；若因攝食量改變而後慢慢增加或減少的體重，可能應調整乾體重
5. 乾體重之調整，應緩慢漸進，不能操之過急
6. 要知道自己攝取水份的狀況，最好是在家裡也要經常量體重，來調節飲水量
7. 不必要求洗後體重每次都要”命中”乾體重，因機器調水本身即有少量的偏差。另外穿著衣物的重量，大便的狀況，看錯體重或算錯調水量都會影響。
8. 洗腎過程中若出現非預期之降壓，抽痙時，應考慮看錯體重，算錯調水量或機器調水功能故障，最好是暫停洗腎，再量體重來確認

蔡鴻基•家綾診所
腎臟專科第0046號
前長庚主任醫師
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